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保险理赔是判断保险产品质量、实现保险产品价值的关键，在保险的实际理赔过程中，对大多数非法律与金融专业的保险购买者来说，如何维护自己的权益，在出险后获得应得的补偿，是一个棘手而关键的问题，但这些关键问题却恰恰是保险产品投资者教育中缺失的部分。本书汇聚了保险领域专家的实际操作经验，对保险理赔中晦涩难懂的保险条款、健康告知以及专业理赔问题进行了简洁、清晰的说明，使读者可以快速掌握保险理赔的原理，读懂保险合约，避开理赔陷阱，明明白白买保险，清清楚楚拿到理赔款。

第一章 第1节 赔偿和给付，它们是一个意思吗

7

一、保险索赔和理赔的概念

8

二、财产保险和人身保险，赔偿还是给付？

9

1.财产保险理赔称作赔偿

9

2.人身保险理赔称作给付

10

第一章 第2节 理赔的时效和程序，你需要注意的那些事

12

一、理赔会不会越拖越久？法律规定索赔和理赔时效

12

1.索赔时效

12

2.理赔时效

13

二、理赔流程是怎样的？

14

1.客户角度：我该做什么？

14

2.保险公司角度：

18

第一章 第3节 理赔的资料，手把手教你准备

19

一、必备的理赔资料

19

1.保单

19

2.理赔申请书：

19

3.身份/关系证明

20

4.存折/银行卡复印件：用于接收保险金。

21

二、不同险种，需要提供不同类型的理赔资料

21

1.人身保险

21

2.财产保险

25

第一章 第4节 理赔的稽核，保险恶意欺诈不可取

26

一、理赔稽核指什么？

26

1.理赔稽核四个基本原则：迅速及时、实事求是、遵守法制、保守秘密

26

2.理赔稽核调查方式：现场勘探、询问相关人员、聘请专业机构鉴定、合作调查

27

二、稽核主要的5个基本步骤

27

1.检查保险合同是否有效，保障责任是否开始，且未结束：

28

2.检查理赔申请书和证明材料有效性，定损是否合理：

29

3.责任确定是否符合条款规定。

29

4.赔款计算情况是否正确合规。

29

5.检查理赔结论。

30

三、骗保，恶意欺诈涉嫌犯罪

30

1.骗保是什么？

30

2.骗保后果很严重，法律明文规定

30

3.骗保的5种行为和案例分享：

31

第二章 第1节 意外：你对“意外”认知真的准确吗

32

一、什么是意外

33

二、意外险保什么

34

1.意外伤害四要素

35

2.意外不可保因素：

36

三、案例分析

37

第二章 第2节 猝死：在意外险中到底能不能获赔

38

一、什么是猝死

38

1.猝死的定义

38

2.猝死是否属于意外

39

二、意外险在猝死方面应该关注什么

40

1.投保时关注点

40

2.理赔时关注点

40

三、 普通意外险，猝死为什么不能理赔？

41

第二章 第3节 除外责任为什么是保险常见的拒赔理由

43

一、什么是除外责任

43

1.法定免责事由

43

2.约定除外责任

45

二、意外险中有哪些除外责任

45

1. 原因除外：

45

2.期间除外

45

3. 地点除外

46

4. 项目除外：

46

三、极限运动，滑雪/潜水过程中意外受伤，为什么不能理赔？

47

第二章 第4节 意外险理赔实录①一场身故，痛失亲人，交通安全人人有责

49

第二章 第5节 意外险理赔实录②：刑拘！骗保被判11年

52

▶ 案例重现

53

▶ 案例答疑

53

1.意外险可以多次赔付吗？

53

2.伤残鉴定的注意事项和申请流程是什么？

53

▶ 理赔流程要点

54

1.骗保金额达到多少会构成保险诈骗罪

54

2.保险意外诈骗的后果

55

3、 高额意外险为什么容易构成保险欺诈风险

55

▶ 案例启示

56

第二章 第6节 意外险理赔实录③

56

意外摔伤身故，保司却不予赔付，究竟是为什么？

56

▶ 案例重现

56

▶ 案例答疑

57

1.什么是近因原则？

57

2.老人的身故近因是什么？

57

▶ 理赔流程要点

58

1.个人伤害意外险和意外医疗险的区别

58

2.怎么判断是属于疾病还是意外呢？

58

▶ 案例启示

59

1.意外险不符合健康告知会被拒赔吗？

59

2.保险公司拒赔可以通过哪些方式申诉？

59

3.短期意外险和寿险的区别

59

第二章 第7节 意外险理赔实录④产后抑郁母亲携一岁孩子坠楼自杀，少儿意外险是否会赔

60

第三章 第1节 补偿原则：保额那么高，却赔得那么少

65

一、什么是损失补偿原则

65

1.损失补偿原则为什么适用于医疗费用保险

65

2.损失补偿原则的法律意义

66

二、医疗险补偿原则的常见问题

66

1.何为实际损失

66

2.如何计算经多方报销后的实际损失

66

3.在拥有多张生效中保单的情况下，如何理赔，能实现保额的最大利用率

66

三、案例分析

67

第三章 第2节 免赔额：小风险自留，大风险交给保险

68

一、什么是免赔额

68

二、免赔额在医疗费用保险理赔实务中的关注点

70

三、免赔额的采用原因及目的

70

四、案例分析

70

第三章 第3节 责任免除：为什么保险会有责任免除条款

71

一、什么是责任免除

71

1.常见法定免责事由

71

2.常见医疗险约定免责事由

72

二、隐性的责任免除

75

（1）定点医疗机构

75

（2）既往症

75

（3）住院费用天数的限制

75

（4）符合社会医疗保障范围内的诊疗费用

75

三、案例分析

75

第三章 第4节 医保目录：你需要知道的医疗险赔付范围？

76

一、国家基本医疗保险药品、诊疗项目目录

77

二、商业医疗保险的保障范围

79

1.分医保范围内外

79

2.分疾病类型、诊疗类型

79

三、国家基本医疗保险与商业医疗费用类保险竞合下的责任分配

79

四、案例分析

80

第三章 第5节 医疗险理赔实录①

80

异地就医无法报销？2岁宝宝肺炎理赔3700元

80

▶ 案例重现

81

▶ 案例答疑

82

1.为什么要进行异地就医备案？

82

2.如何进行异地就医备案？

82

3.异地就医需要注意的事项：最好在定点医院就医

83

▶ 理赔流程要点

84

1.医疗险出险，什么时候报案最合适？

84

2. 住院医疗险申请理赔时，应收集哪些材料？

84

3.费用报销型医疗险如何赔付？

84

4.定额给付型医疗险如何赔付？

85

5.赔付时间

85

▶ 案例启示

86

1.少儿社保很重要

86

2.儿童生病时有发生，住院花费成千上万，医疗险必备

86

3.小额医疗险和百万医疗险，分别适合哪些人投保？

87

第三章 第6节 医疗险理赔实录②

87

医疗保险千千万，适合你的只有你知道

87

▶ 案例重现

87

▶ 案例答疑

88

1.什么是“交通事故责任认定书”？

88

2.为何医疗费第三方责任险赔付完成后，吴女士的商业保险就不再赔付了呢？

88

3.对保险公司下发了拒赔通知书中的拒赔原因不认可，该怎么办？

89

▶ 理赔流程要点

89

▶ 案例启示

89

第三章 第7节 医疗险理赔实录③发票金额跟实际金额对不上？揭秘赔付小要点！

90

▶ 案例重现

90

▶ 案例答疑

90

1.医院前的门诊检查费用可以报销吗？

90

2.在医院外药房（药店）购买的药品是否在报销范围内？

91

3.为何获赔金额与发票金额不一致？

91

▶ 理赔流程要点

92

1.审核理赔申请的工作人员一般都关注哪些地方？

92

2.医保起付线与保单免赔额什么区别？

92

3.医保个人账户支付和个人自费有什么不一样？

93

▶ 案例启示

93

第三章 第8节 医疗险理赔实录④病痛来临时，“要钱”还是“要命”

94

▶ 案例重现

94

▶ 案例答疑

94

1.体检发现问题后是否应该及时投保？

94

2.是否有必要定时进行癌症早筛查？又该如何做比较合理？

95

3.为何百万医疗险保费比重疾险低，而保额却高？

95

▶ 理赔流程要点

96

1.为什么会有免赔额？

96

2.癌症治疗使用的进口靶向药也可以报么？

96

▶ 案例启示

96

第四章 第1节 得了癌症却不赔，不要用名字来判断重疾

97

一、重疾险中的重疾究竟是什么？

97

1.重疾定义的发展和规范

97

2.重大疾病定义分类

100

3.重疾、轻症、中症傻傻分不清楚？

101

二、癌症都是重疾吗？

101

1.癌症vs.原位癌

101

2.保险保障的恶性肿瘤也有分级

101

三、单次重疾不只保单次vs多次重疾不一定保多次

102

1.单次重疾里的多次赔付

102

2.多次赔的重疾险

102

第四章 第2节 首次发生并确诊能赔，首次发生或确诊拒赔

103

一、关注保单中的时间限制

103

1.保障的开始和结束

104

2.保障期间内得了重疾就能赔吗？

104

二、是否如实告知决定理赔的顺利程度

105

1.投保时怎么告知？

106

2.补充告知

106

3.非标核保结论：除外责任、加费承保还能赔吗？

107

三、重疾可以叠加理赔吗？

107

1.投保了多份不同保险是否可以叠加理赔？

107

2.一个疾病符合几个重疾的定义可以叠加赔付多种重疾吗？

108

第四章 第3节 重疾险纠纷：宽限期内就诊、复效期内确诊是否理赔

108

一、没按时交保费，保单就不赔了吗？

108

1.保单的宽限期

109

2.宽限期内得了重疾能赔吗？

109

二、保单效力中止与恢复

109

1.保单中止影响重疾理赔

109

2.保单可以恢复效力吗？

109

三、灵活使用的保单现金价值

110

1.保单贷款

110

2.减少保额或减额交清

110

第四章 第4节 重疾险理赔实录①3岁女童患白血病，保费90元，获赔30万

111

第四章 第5节 重疾险理赔实录②最轻微的癌症，夫妻需要最全的保障

115

▶ 案例重现

115

▶ 案例答疑

115

1.重疾险主险赔付后，附加险还继续有效吗？

115

2.投保人豁免责任是什么，能否同时理赔？

116

▶ 理赔流程要点

116

1.重疾险在未出院时，是否能报案？

116

2.为他人投保重疾险时，是否对投保人有法律上的限制？

116

▶ 案例启示

117

第四章 第6节 重疾险理赔实录③新一代女性杀手“乳腺癌”，绝处何以逢生？

118

▶ 案例重现

118

▶ 案例答疑

118

1. 雷女士发现初期，采取的中医理疗是否对后续疾病确诊的理赔有影响？

118

2. 一年期重疾险的与普通长期重疾险有何区别？

119

▶ 理赔流程要点

120

▶ 案例启示

120

1.女性罹患重疾概率逐渐上升，柔肩担道义，保障需更全。

120

2.什么样的人适合购买一年期重疾险呢？

122

第四章 第7节 重疾险理赔实录④关爱父母，从一份特定重疾险开始

122

▶ 案例重现

122

▶ 案例答疑

123

1.保险公司为何要调查？

123

2.治疗未结束的情况，能否事先获得理赔？

123

3、 本案中，在确诊胃癌后，又确诊了肝癌，赔付的金额会有变化吗？

124

▶ 理赔流程要点

124

▶ 案例启示

125

1. 若无法陪伴父母左右，请为他们的健康做好周全的规划。

125

2.理赔之路慢慢，法律法规知识傍身等你召唤。

125

第五章 第1节 身故保额限制：为什么孩子的身故保额会有限制

126

一、 寿险为谁而保，身故保额限制

126

二、 身故保障为了谁——受益人

130

1.人身保险中的保险利益关系

130

2.受益人的指定

131

3.人寿保单受益人的“陷阱”(注意事项)

132

第五章 第2节 责任免除：自杀可以理赔吗

133

第五章 第3节 寿险理赔实录①一家之主倒下，定期寿险百万理赔金到账，给家庭带来新的希望

138

第五章 第4节 寿险理赔实录②年轻人加班猝死，定期寿险怎么赔？

143

第五章 第5节 寿险理赔实录③为1000万杀夫骗保，保险公司赔还是不赔

148

▶ 案例重现

148

▶ 案例答疑

149

1.本案投保人为1000万杀夫骗保，保险公司到底赔不赔？

149

2.定期寿险的道德风险有哪些？

149

▶ 理赔流程要点

150

▶ 案例启示

151

第五章 第6节 寿险理赔实录④银行保安中枪全残，寿险怎么赔？

152

▶ 案例重现

152

▶ 案例答疑

152

1.寿险是不是只有身故才能赔付？

152

2.寿险对职业是否有限制：“高危职业”是否能购买寿险？

153

▶ 理赔流程要点

153

1.全残理赔申请，应该收集哪些资料

153

2. 工作期间发生全残事故，劳动工伤保险如何赔付？劳动保险赔付后，寿险是否还会赔付？

154

▶ 案例启示

154

生活当中风险无处不在，如何合理配置保险对人的生活非常重要

154

（1）买保险前需要了解什么？

155

（2）以本案刘先生为例子，如何配置？

155

第六章 第1节 有人受伤了，请保持冷静

155

1.报警、报案、送医

155

2.垫付医疗费用

156

3.三者提出“私了”该怎么办

157

第六章 第2节 要理赔了，如何准备资料

158

第六章 第3节 如何有效的和保险公司沟通

162

1.报案环节

162

（1）为什么要报案？

162

（2）报案环节关注的点

162

2.调查环节

163

3.调解环节

163

小雨伞保险经纪是经中国银保监会准成立的全国性保险经纪平台，以“明白买、放心赔”的品牌主张，为用户提供优质的保险产品和协助理赔、售后等服务。公司团队主要成员由深耕保险行业的专业人士和从事互联网10年以上的行业精英组成。目前该公司已与中国平安、中国人寿、中国人保、太平洋保险等国内多家专业的大型保险公司紧密合作，其母公司手回科技集团先后获得红杉资本、信天创投、经纬中国、天士力资本投资，并斩获亚洲银行家全球金融科技八强、毕马威中国领先金融科技50强等多个行业奖项。

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书籍介绍

保险理赔是判断保险产品质量、实现保险产品价值的关键，在保险的实际理赔过程中，对大多数非法律与金融专业的保险购买者来说，如何维护自己的权益，在出险后获得应得的补偿，是一个棘手而关键的问题，但这些关键问题却恰恰是保险产品投资者教育中缺失的部分。本书汇聚了保险领域专家的实际操作经验，对保险理赔中晦涩难懂的保险条款、健康告知以及专业理赔问题进行了简洁、清晰的说明，使读者可以快速掌握保险理赔的原理，读懂保险合约，避开理赔陷阱，明明白白买保险，清清楚楚拿到理赔款。